Лікар акушер-гінеколог КЗОЗ “Харківська міська поліклініка №8” Тетяна Касьяненко підготувала порівняльний аналіз хірургічних методів впливу на шийку матки з детальним описом їх переваг та недоліків, а також переліком показань до їх застосування.

Значительная распространенность заболеваний шейки матки в популяции — одна из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии. Часто патология шейки матки сопровождается урогенитальной и (или) вирусной инфекцией. Нередки случаи обнаружения дисплазии (предраковое состояние) различной степени тяжести у молодых нерожавших женщин, что ставит перед врачом важную задачу выбора оптимального метода хирургического воздействия.

Абсолютно ясно, что метод лечения следует выбирать индивидуально для каждой пациентки с учетом распространенности патологического процесса, результатов цитологического и гистологического исследования, возраста, соматического анамнеза, а также психологических особенностей женщины. Кроме того, необходимо учитывать и такие характеристики методов, как степень травматизации шейки матки, глубина проникновения энергии в ткани, длительность процедуры, особенности послеоперационного периода и др.

Криодеструкция шейки матки (холодовая деструкция)

Метод лечения заболеваний ш/м с использованием жидкого азота, т. е. посредством охлаждения ( до температуры 90-150 ˚)

Пионерами применения жидкого азота в холодовой хирургии пораженных дисплазией участков шейки матки были Крисп и Остергард в 1971 году. Как и при ДЭК, регулирование глубины промерзания тканей провести с высокой точностью невозможно, т.к степень воздействия зависит от множества факторов.

К преимуществам метода можно отнести:

• безболезненность;
• бескровность;
• минимальные повреждения окружающих тканей;
• полное восстановление тканей;
• не изменяет эластичность шейки матки;
• низкий риск осложнений.

Показания к криодеструкции шейки матки:

• п/эрозии ш/м;
• ретенционные кисты;
• простая лейкоплакия ш/м;
• хр. цервицит;
• CIN I
• кондиломы вульвы, влагалища, промежности
• папилломы вульвы, влагалища.

К противопоказаниям относятся:

• острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов;
• воспалительные заболевания шейки матки;
• ІІІ и IV степень чистоты влагалища;
• Выраженная рубцовая деформация шейки матки;
• Опухоли яичников;
• Миома, эндометриоз, требующие хирургического лечения;
• Острые инфекционные заболевания;
• Соматические заболевания в ст. декомпенсации;
• CIN II, III

Недостатки метода:

• Невозможность регулирования глубины промерзания тканей;
• Рыхлый колликвационный струп
• Длительные выделения (лимфорея);
• Послеоперационные инфекции, воспаления;

Колликвационный струп, образующийся после холодового воздействия, по своей структуре довольно рыхлый, поэтому пациенток намного дольше беспокоят водянистые выделения. При глубоких поражениях частота рецидивов 7,1 – 39%.

Диатермокоагуляция шейки матки

Метод основан на использовании тока высокой частоты между двумя электродами, который вызывает расплавление тканей ш/м в силу высвобождения большого количества тепла.

Этот метод хирургического лечения весьма популярен  из-за дешевизны оборудования и технической простоты выполнения операции. Им пользуются  практически во всех странах мира в течение последних 25-30 лет. В народе этот метод называют прижиганием шейки матки.

Показания:

• п/эрозии ш/м;
• CIN I, II
• Эндометриоз ш/м;
• Остроконечные кондиломы ш/м, влагалища

Противопоказания:

• Острые и подострые заболевания внутренних половых органов;
• Воспалительные заболевания ш/м;
• ІІІ и IV степень чистоты влагалища;
• Опухоли яичников
• Миома, эндометриоз, требующие хирургического лечения;
• Острые инфекционные заболевания;
• Соматические заболевания в ст. декомпенсации. Слайд

Преимущества метода:

• Дешевизна метода;
• Повсеместное распространение аппаратуры;
• Возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях.

Недостатки метода:

• Нет возможности контроля глубины воздействия на ткани

При диатермокоагуляции (ДЭК) трудно регулировать глубину коагуляции биологических тканей, и в этом проявляется главный недостаток этого вида лечения, что приводит к чрезмерному ожогу боковых стенок операционной раны. Если в непосредственной близости от места коагуляции располагается кровеносный или лимфатический сосуд, то есть высокая вероятность получения глубоких некрозов внутри тканей, расположенных по ходу сосудов, что приводит в дальнейшем к образованию рубцов шейки матки. Такой вид осложнений называется синдромом коагулированной шейки матки и требует часто дополнительные хирургические методы лечения.

• Кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде;
• Формирование стеноза цервикального канала;
• Обострение воспалительных процессов

После ДЭК чаще возникает эндометриоз шейки матки, чем после других видов лечения.

Лазерная вапоризация шейки матки

 Это метод воздействия СО² лазера на ш/м.

Лазерное хирургическое лечение шейки матки развивается в двух направлениях: с использованием лазерного излучения большой мощности и использованием низко интенсивного лазерного излучения, что позволяет проводить лазерную вапоризацию (выпаривание) или лазерную конизацию шейки матки.

. В 1980-х годах лазерное лечение дисплазий было одним из самых популярных методов лечения в развитых странах. Со временем этим методом стали пользоваться реже из-за дороговизны технического оборудования, а также из-за того, что проведение лазерного лечения часто необходимо проводить в операционных условиях с применением общей анестезии. После вапоризации не остается тканевого материала для гистологического исследования.

Преимущества метода:

• Бесконтактность;
• Бескровность;
• Локальность воздействия;
• Возможность проведения процедуры под контролем кольпоскопа;
• Отсутствие п/операционных рубцов;
• Точность выбора глубины воздействия. слайд

Недостатки метода:

• Высокая стоимость технического оборудования;
• Отсутствие материала для гистологического исследования при вапоризации;
• Перегрев и ожог окружающих тканей(выраженная болезненность процедуры и п/операционного периода);

Действие лучей высокой интенсивности похоже на действие острого ножа-скальпеля и используется для лазерной конизации шейки матки, к тому же сопровождается меньшим кровотечением, чем при проведении холодно-ножевой конизации. Так как для этого вида лечения нужна хорошая иммобилизация (обездвиженвание) женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности, процедуру рекомендуют проводить под общим кратковременным наркозом.

Радиохирургическое воздействие на шейку матки

 Данный способ оперативного вмешательства осуществляется с помощью специального радиохирургического аппарата.

 Это атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн ( в диапазоне 3.8 – 4 МГц), при котором повреждения тканей являются минимальными.

Характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток, при этом радиоволна обладает огромным энергетическим запасом, который передаётся на «разрезаемую» ткань. В целом, при воздействии мощного энергетического импульса происходит мощное и точечное мгновенное разогревание внутренних структур клеток, так что они  «вскипают и выпариваются» за доли секунды. На этом участке и происходит деструкция клеток, так называемый «разрез». Поскольку сам электрод остается холодным, он не вызывает ожога  окружающих тканей и способствует хорошему заживлению раны. Радиохирургический метод полностью исключает такое частое осложнение лазерной методики и диатермокоагуляции, как ожоги.

Показания к применению данного метода:

• п/эрозия ш/м;(рекомендуется в т. ч. нерожавшим пациенткам и пациенткам, планирующим повторные беременности);
• лейкоплакия ш/м;
• полипы ц/к, стенок влагалища, вульвы;
• кондиломы вульвы, влагалища, промежности, перианальной области;
• папилломы половых органов;
• гемангиомы слизистой;
• биопсии, в т. ч. цервикальные биопсии; слайд
• рубцовая деформация ш/м;
• старческие липомы;
• пиогенные гранулемы;
• рассечение синехий вульвы;
• удаление кист влагалища, преддверья влагалища;
• конизация ш/м;
• эндометриоз ш/м.

Противопоказания:

• наличие у пациента кардиостимулятора;
• острые инфекционные заболевания;
• нежелание пациента сотрудничать с врачом

Преимущества метода:

• минимальное повреждение тканей
• степень термического повреждения в 3 раза меньше, чем при электрохирургическом воздействии и в 2-3 раза меньше, чем при воздействии лазером
• отсутствие кровяного сгустка в ране после разреза
• минимальный некроз в области п/операционной раны
• снижение риска развития воспаления
• ускорение процессов регенерации тканей
• выраженная, ранняя (с 3-х суток) регенерация и эпителизация тканей и их восстановление
• раннее и полное заживление тканей без образования рубца

Все авторы, производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерильность электрода и стерилизующее  воздействие радиоволны на края раны, что является привлекательным в любой области хирургии. В процессе проведения операции исключается возможность занесения инфекции в рану.

Не свойственны данному методу и другие осложнения «классических» оперативных вмешательств, такие как воспаление, отёчность, нагноение раны и многое другое. Для метода характерно безрубцовое заживление, минимальная операционная и послеоперационная боль. Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн позволяет добиться положительного эффекта при стойких эндоцервицитах.

Радиочастота не вызывает резкого спазма мускулатуры и отсутствует воздействие на чувствительные рецепторы. Это означает, что радиохирургическая операция практически не сопровождается болевыми ощущениями. К тому же процессы регенерации прооперированных тканей намного менее болезненны.

Результаты множества проведенных исследований показали, что радиохирургический метод лечения шейки матки удобен как для врача, так и для пациента, эффективен, безопасен, так как сохраняет структуру шейки матки и нормализует биоценоз влагалища. Небольшие размеры аппарата, простота освоения данной техники, мобильность, меньшая стоимость по сравнению с лазерным оборудованием делают данный метод наиболее доступным для применения, особенно в амбулаторной практике.